BLOEMEN

Naam Overledene*
—Kies een optie—Irène Vanden Mosselaer

Vorm bloemstuk*
—Kies een optie—BoeketBloemstukRouwkrans

Prijsopties*
—Kies een optie—€50€75€100Andere

Of kies zelf een bedrag (€)

Kleur bloemstuk*
—Kies een optie—Witte bloemenGekleurd bloemstukBloemstuk in de lijn van de familie

Uw naam*

Email*

Telefoon*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Gemeente*

BTW-nummer (optioneel)

Tekst op lintje
Tekst op lintje € 5

Extra opmerkingen + Tekst voor lint